Certificat autoresponsable de desplaçament per la crisi sanitària per la COVID-19

Els camps assenyalats amb * són obligatoris.

Dades personals

Nom *

Primer cognom *

Segon cognom

Document d'identificació *

Trajecte

Data del desplaçament *

Certifico que el meu desplaçament està relacionat amb l'activitat especificada a continuació (marqueu la casella):

Adquisició d'aliments, productes farmacèutics i de primera necessitat.

Assistència a centre, servei o establiment sanitari.

Desplaçament al lloc de treball per efectuar la prestació laboral, professional o empresarial.

Retorn al lloc de residència habitual.

Assistència o atenció a persones grans, menors d'edat, dependents, persones amb discapacitat o persones especialment vulnerables.

Desplaçament a entitat financera o d'assegurança.

Causa de força major o situació de necessitat.

Sortida d'infants i adolescents.

Nombre de menors:

Sortida passejos majors de 70 anys i dependents.

Sortida activitat física i passeig a partir de 14 anys.

Adreça d'origen

Codi postal *

Província *

Comarca

Municipi *

Adreça de destinació

Codi postal *

Província *

Comarca

Municipi *

Informació bàsica relativa a la protecció de dades

L’informem que les dades recollides seran tractades per la Direcció General d’Administració Digital, del Departament de Polítiques Digitals i Administració Pública de la Generalitat de Catalunya, per tal de donar-li suport en l’elaboració de la declaració autoresponsable. Podrà exercir els drets d’accés, rectificació, supressió, oposició al tractament i sol·licitud de limitació de les dades mitjançant el següent enllaç: http://politiquesdigitals.gencat.cat/ca/pgov_departament/proteccio-de-dades/drets-de-les-persones-interessades/

Font: Certificat autoresponsable de desplaçament per la crisi sanitària per la COVID-19